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    李延兵教授:結構化血糖監測在糖尿病管理中的作用

    2019-12-06 00:32:49醫脈通
    核心提示:中華醫學會糖尿病學分會第二十三次全國學術會議(CDS2019)于廈門隆重舉行,在本次大會上的血糖監測技術專題研討會上,來自中山大學附屬第一醫院內分泌科的李延兵教授以“結構化血糖監測在糖尿病管理中的作用”為主題進行了精彩報告,李延兵教授兼任廣東省衛生廳內分泌重點實驗室主任,廣東省醫學會糖尿病學分會主任委員,中華醫學會糖尿病學分會委員和血糖監測學組副組長等職務,本次報告她從“點”到“面”,全面總結了血糖監測在臨床實踐中的相關問題,小編整理如下。


      在2019年ADA糖尿病診療標準中首次加入了糖尿病技術的章節,這充分說明學術界達成了一致共識:新技術是推動糖尿病有效管理的重要部分,ADA的這一章節目前只有胰島素給藥工具和血糖監測設備兩部分內容。血糖監測是現代糖尿病血糖控制的“五駕馬車”之一,它是全面了解糖尿病患者血糖情況的必要工具;能保護患者的安全;用于評價各種治療的療效,指導各種治療方案的調整,方便患者進行自我管理,提高患者生活質量。

      目前臨床上的血糖監測手段有哪些?

      HbA1c:反映過去2-3月平均血糖水平,是血糖監測的“金指標”,但存在“延遲效應”,難以反映患者血糖波動的特征和低血糖的風險。

      GA:反映過去2-3周平均血糖水平。

      毛細血管點血糖監測:分為SMBG、POCT,其中SMBG是自我血糖監測,反映瞬時血糖,可以測患者空腹、餐后、餐前、睡前以及凌晨的血糖;POCT是指醫院的床旁檢測,也是反映瞬時血糖的,對院內血糖儀的精準度、抗干擾性、操作人員、質量控制等有嚴格要求。

      CGM:通過測定組織間液葡萄糖濃度來間接反映全天血糖波動全貌,可以實時顯示即刻血糖值和血糖變化趨勢。

      “點”——自我血糖監測

      自我血糖監測就是指Self-momitored blood glucose(SMBG),是糖尿病綜合管理和教育的組成部分,指南建議所有糖尿病患者均需進行SMBG,在接受胰島素治療的患者中應用SMBG能改善代謝控制,有可能減少糖尿病相關終點事件。

      結構化的SMBG:指按照一定的時間和頻率進行自我血糖監測,相較于非結構化SMBG,更加有效、科學、節約資源。

      SMBG與1型糖尿。簩τ1型糖尿病患者來說,DCCT研究確立了SMBG在這類患者中的地位,對于1型糖尿病患者來說,沒有SMBG就無法做到1型糖尿病的強化治療。

      SMBG與2型糖尿。簩τ2型糖尿病患者來說,SMBG使非胰島素治療的2型糖尿病獲益,Meta分析共納入15個RCT共計3383名非胰島素治療的2型糖尿病,結果表明,SMBG降低糖化血紅蛋白、BMI和總膽固醇水平。ROSSO研究得到:SMBG提高了2型糖尿病患者生存率。

      SMBG的具體操作:不同的時間點血糖監測適用于不同的范圍,各指南對SMBG的頻率也給出了相應的建議。

      “線”——動態血糖監測CGM

      持續血糖監測(CGM)俗稱動態血糖監測,指通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反應血糖水平的監測技術,可提供連續的、全面的、可靠的全天血糖信息,了解血糖波動的趨勢,發現不易被傳統監測方法所檢測到的高血糖和低血糖。

      CGM的優勢:CGM可以像放“視頻”一樣展示血糖的整體動態情況,而不僅僅是瞬間血糖水平的一張“截屏”。它能顯示血糖變化整體趨勢和類型,血糖波動特點,能更好地了解患者血糖變化情況從而改善血糖控制。發現指血監測無法捕捉到的高低血糖。

      TIR(Time in range 達標時間):是評價血糖控制質量的重要參數,指血糖在目標范圍的時間(或次數)所占總體測量時間(或次數);目標范圍一般定為70-180mg/dl(3.9-10mmol/L),有時定為70-140mg/dl(3.9-7.8mmol/L)。

      TIR的優勢:指尖血糖監測可能遺漏高/低血糖,而動態血糖曲線反映血糖波動情況,但缺乏定量分析,而TIR則能夠定量分析,是日益受到重視的指標。

      TIR可以提供糖化血紅蛋白監測之外的信息,比如急性高血糖/低血糖,日內和日間血糖波動,生活事件對血糖的影響,近期血糖調整的需求。TIR還可以避免糖化血紅蛋白的弊端,比如糖化血紅蛋白會受到多種臨床因素的影響(腎衰、貧血等),檢測受到多種物質的干擾(阿司匹林、酒精、異常血紅蛋白等)。

      糖化血紅蛋白與平均血糖之間的相關性由群體數據獲得,而個體中糖化血紅蛋白與MBG所預測的e糖化血紅蛋白可以有很大的差距,因此將糖化血紅蛋白用于評價患者的平均血糖可能誤導臨床決策。

      DCCT研究數據再分析發現TIR與并發癥密切相關:用糖尿病控制和并發癥(DCCT)數據集中7點血糖監測中的數據中計算TIR,發現TIR與糖尿病視網膜病變和蛋白尿呈負相關,TIR每降低10%,視網膜病變風險增加64%,蛋白尿風險增加40%。

      TIR與糖化血紅蛋白密切相關:研究者納入18個RCT研究,其中包含1型糖尿病和2型糖尿病共2500多人,數據發現,TIR每降低10%,糖化血紅蛋白大致升高0.8%。

      短程胰島素強化治療中血糖監測對結局的影響

      中國2型糖尿病防治指南中提到新診2型糖尿病患者其糖化血紅蛋白≥9.0%或者FPG≥11.1mmol/L時,需采用短期胰島素強化治療方案,選擇基礎+餐時胰島素每日1-3次注射,或預混胰島素每日2-3次注射,或持續皮下胰島素輸注(CSII)。那么短期強化治療過程中實際能達到怎樣的血糖控制情況呢?短期強化治療過程中血糖控制水平與臨床結局是否相關?強化期間低血糖是否影響臨床結局?指南中提到的空腹血糖4.4-7.0mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L的血糖目標是否合適?

      李延兵教授團隊通過對244名新診2型糖尿病患者的全景回顧(20000+條血糖記錄,4000+條胰島素治療記錄)強化治療期間血糖情況與臨床結局的探討發現:強化治療期間的平均血糖水平和血糖波動指標(MAGE、SDBG)均與正常人水平相近;緩解組與非緩解組患者強化治療期間血糖控制水平存在差異,P<0.05;平均血糖與緩解、胰島素功能和胰島素敏感性的恢復均相關;MBG上三分位組(較高)患者緩解比例低,而中三分位組患者低血糖發生率不顯著增高,但緩解率顯著高于三分位組。

      以上研究基于MBG中三分位組血糖提出了新降糖目標,若以該組血糖指標95%作為降糖目標值,得到MBG 6.1mmol/L,FBG 5.6 mmol/L,2hBG 7.6 mmol/L,但是這一切點需要在前瞻性研究當中驗證。

      關于強化治療中低血糖發生是否影響臨床結局,ADVANCE研究給出了答案,該研究發現伴輕度低血糖的受試者大血管事件和死亡率反而更低,也就是說輕度低血糖事件未必導致不良后果,但是伴嚴重低血糖患者心血管事件(HR 2.88(2.01-1.12)和死亡率(HR 2.69,(1.97-3.67))增加。香港隊列研究指出:輕度低血糖與心血管事件和死亡率無關。

      因此,相關研究給出了重要的臨床提示:強化治療期間的嚴格血糖控制有利于獲得良好的臨床結局;獲得緩解的最佳血糖目標可能需較現行標準更嚴格;強化過程中出現的輕微低血糖是胰島素敏感性恢復的反映;強化期間需加強血糖監測,達標后應當根據情況迅速減量;減量過程中應當重點關注非餐后狀態的低血糖(尤其是中餐前)。

      總結

      最后李延兵教授對本次報告總結如下,1)實施血糖監測可有效改善血糖控制;2)達標時間TIR可提供糖化血紅蛋白之外的血糖信息,是血糖控制的重要靶標;3)短程胰島素強化治療期間進行強化血糖監測和控制有助于增加緩解率;4)我們要正確看待短程胰島素強化治療期間出現的輕度低血糖。

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