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    跨國爭論:老年糖尿病患者的血糖,有必要嚴格控制嗎?

    2019-12-13 00:38:10醫學界
    核心提示:在剛剛結束的國際糖尿病聯盟2019年學術會議(IDF 2019)上,一場關于“老年糖尿病患者有沒有必要強化降糖”的辯論吸引眾多糖尿病領域醫生的目光。


      在剛剛結束的國際糖尿病聯盟2019年學術會議(IDF 2019)上,一場關于“老年糖尿病患者有沒有必要強化降糖”的辯論吸引眾多糖尿病領域醫生的目光。

      在今年5月由歐洲內分泌學會、美國老年醫學學會、美國肥胖學會發表的《老年糖尿病患者治療指南》(點擊藍字可直接閱讀)中,建議將老年患者的血糖控制目標放寬,而將目光更多的聚焦于并發癥的管理。

      一部分醫生贊同這樣的理念,哈佛醫學院教授、美國喬斯林糖尿病研究中心主任醫師Medha Munshi教授就曾經在采訪中表示,新指南將讓老年糖尿病患者、糖尿病前期患者得到更好的照顧。

      雖然新指南的提出的出發點很好,但放寬血糖控制標準這個建議卻沒有被所有臨床醫生認可,甚至在指南發布后不久,就有人提出異議:目前還沒有大型的研究數據來指導所謂的“個性化”降糖,如果僅僅是基于專家意見來制定目標,似乎過于草率了。

      正所謂真理越辯越明,既然有爭議,就該有討論,在前不久召開的國際糖尿病領域盛會——IDF2019上,來自美國喬斯林糖尿病研究中心的Medha Munshi教授和來自東京醫科大學的Ryo Suzuki教授圍繞這一個話題展開了精彩的辯論。

      兩位教授主要觀點

      雙方辯論開始!

      Medha Munshi教授:老年人群一直是臨床研究的“盲區”。臨床研究中的人群和我們日常在臨床中見到的患者人群并不一樣,如果僅僅以研究作為指導,可能會導致老年糖尿病患者得不到合理的照顧。

      作為前文提到的《指南》執筆人之一,Medha Munshi教授是老年糖尿病患者不必強化降糖的堅定支持者……

      Munshi教授提出的論據是:2013年對Clinicaltrials.gov上注冊的2484個針對糖尿病的研究的綜述中,只有0.6%的受試者年齡超過65歲,而30.8%的研究明確排除了這個年齡階段,54.9%的研究排除了70歲以上的老年人。因此對于老年糖尿病患者的護理和治療如果一味按照臨床研究對患者進行治療,對老年患者來說并不合理。

      Ryo Suzuki教授:老年人的異質性很強。有些人非常健壯、活躍,而另一些人則十分虛弱,一些能夠耐受強化降糖治療的老年人是應該嚴格控制指標以預防并發癥的。

      Ryo Suzuki教授則認為:在老年糖尿病人得到統一定義之前,寬泛地呼吁不要強化降糖有失偏頗。多數發達國家將老年人定義在65歲,但世界衛生組織的定義卻是60歲,國際糖尿并聯盟(IDF)的定義是70歲,難以一概而論,況且即使確定了老年患者的定義,也不能無視糖尿病患者的異質性。

      Medha Munshi教授:強化血糖控制對于病程短、年輕的糖尿病患者的獲益是明顯的,但如果套用到老年患者身上,強化血糖控制可能帶來的是低血糖風險的增加,而低血糖有時候是致命的。

      Munshi教授指出,大型的早期強化降糖研究如UKPDS、VADT、ACCORD等都表明,在強化血糖控制中表現更好的患者是較為年輕,病程較短,基線并發癥和合并癥較少,總體健康狀況更好,預期壽命更長。相反,那些年齡較大、身體虛弱、病程較長、具有大血管和微血管并發癥及合并癥的患者更易發生低血糖。

      但是與風險相對應的,患者的獲益并不足以對沖這一風險。在上述研究中,除UKPDS研究之外,沒有發現強化降糖帶來大血管的獲益,微血管獲益也沒有見到。因此,強化降糖對老年、長病程、胰島功能差的患者來說并不能很好地改善患者臨床結局,可以說是弊大于利。

      Ryo Suzuki教授:新型降糖藥或許可以兼顧降糖和患者并發癥,并且新藥研發也可能改善傳統降糖藥帶來地低血糖風險增加的問題,關注患者結局、謹慎對待風險因素和強化降糖并不沖突。

      Ryo Suzuki教授一再強調,“老年”不應該作為糖尿病患者治療方式的分水嶺。近年來,新機制的降糖藥物如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑、二肽基肽酶-4抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑陸續上市,也有相關研究證實了這些藥物的安全性和臨床獲益。大型的CVOT也逐漸將老年人群納入其中。

      Ryo Suzuki教授還提到,隨著血糖檢測技術的逐漸進步,“強化降糖”的概念也正在從單一血糖值轉變為一段時間內的血糖值和血糖波動,靈活的標準將使得降糖方案也更加靈活。

      總結:

      降糖是糖尿病領域永遠不會過時的熱門話題,怎么降、降多少、用什么藥的討論也往往圍繞這一個關鍵詞展開。在糖尿病領域最盛大的學術會議IDF2019,兩位專家各抒己見,觀點鮮明。

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