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    糖尿病患者施行減重手術如何調整降糖藥物?

    2020-01-13 09:40:42醫脈通
    核心提示:  在肥胖癥的治療中,手術治療是非常重要的手段之一,而糖尿病患者伴肥胖很常見,一些糖尿病患者經過評估,符合減重手術適應證亦可進行減重手術,這項手術不僅可明顯降低糖尿病患者的體重,還可以改善血糖控制情況,一些患者術后僅用生活方式治療就可以使糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標達標。


      目前的2型糖尿病防治指南中對于減重手術的適應證、禁忌證、手術方式、手術風險及術后管理進行了逐一說明,但是對于糖尿病患者進行減重手術時的藥物調整并沒有詳細說明,中國研究型醫院學會糖尿病與肥胖外科專業委員會頒布的《減重代謝外科圍術期處理專家共識(2019版)》對減重手術各種合并狀態的管理進行了說明,那么糖尿病合并肥胖患者減重手術的血糖管理是怎么的呢?

      術前血糖控制目標

      減重術前以優化患者代謝指標為主,控糖目標參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》,為糖化血紅蛋白水平6.5%-7.0%,空腹血糖<6.1mmol/L、餐后2h血糖<7.8mmol/L。合并糖尿病并發癥或血糖控制不佳的患者糖化血紅蛋白水平目標值為<8.0%。

      術前及術中藥物方案調整

      術前24h應停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶-4抑制劑并降低基礎胰島素用量至0.3U/kg。

      手術當天停用二甲雙胍。手術當日,血糖應控制<7.8mmol/L。當患者血糖>7.8mmol/L時,每超出2.2mmol/L血糖值予以1U短效胰島素進行糾正。

      建議術中采用葡萄糖?胰島素?鉀聯合靜脈輸注,并根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例。同時需注意術中低血糖發生,可靜脈輸注5%葡萄糖液(100-125mL/h)以防止低血糖。

      術后藥物使用策略

      早期處理:減重術后補充液體及預防性抗菌藥物原則與常規胃腸外科手術相同,通常無需額外補充脂肪乳或氨基酸等,但應注意監測患者血糖水平。需要根據患者體重決定個體化每日補充液體量。

      患者腎功能已受控制下,建議術后第3天恢復二甲雙胍使用,劑量為850mg,每天1-2次。對于胃旁路術后患者,二甲雙胍的生物利用度增加了50%,因此應減少劑量。術后第7-10天應針對空腹血糖值進行調控,每天至少監測血糖2次,其中晨起空腹血糖目標值為5.6-6.7mmol/L,日間餐后2h血糖目標值為10mmol/L,避免使用磺脲類及其他可導致低血糖風險的藥物。

      長期處理:有的2型糖尿病患者減重術后糖尿病緩解,但有的患者仍需要使用糖尿病藥物,這部分患者的藥物使用原則遵循《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》,控制血糖、血壓和血脂等指標。

      術后血糖監測方案

      患者出院后應規律監測血糖水平。建議每天監測2-4次,其中包括晨起空腹血糖,以了解血糖波動規律。規律性檢測血糖水平可幫助患者建立和適應新的生活方式。

      術后血糖控制目標為餐前4.0-7.0mmol/L,餐后2h血糖5.0-10.0mmol/L,糖化血紅蛋白<7.0%時,術后遠期并發癥的發生率顯著降低。

      建議術后1年內,每3個月評估糖化血紅蛋白、空腹及餐后2 h血糖、胰島素及C肽水平;同時在術后半年及1年時分別行糖耐量試驗(同步查血糖及胰島素、C肽水平)明確評估胰島β細胞功能,若仍存在明顯的胰島素抵抗,可應用二甲雙胍治療。此后根據患者糖代謝狀態決定隨訪間隔。需要注意的是,極少數接受SG的患者術后可能出現反復發作的低血糖,此時應進行非胰島素瘤胰源性低血糖綜合征、人為因素、醫源性因素、傾倒綜合征及胰島素瘤等病因的篩查。

      減重手術后如何預防低血糖

      如何術后發生低血糖應及時給予處理,但是預防患者血糖波動和低血糖發生亦很重要。術后飲食需要注意以下幾點:1)減緩進食速度、少食多餐。2)避免食用濃縮的甜食以防止傾倒綜合征及血糖嚴重波動。3)避免食用油炸和不易消化的食物。4)避免在術后3個月內食用冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激性食物。

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