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    抗擊疫情:重癥患者血糖管理值得關注

    2020-02-13 01:12:33醫脈通
    核心提示:新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染疫情形勢嚴峻,防控工作層層深入,進入攻堅克難的時期。盡管從目前每日更新的疫情數據資料來看,死亡率較初期下降,但對于重癥患者的救治不應放松絲毫警惕。根據前期公布的數據,重癥、死亡患者大部分是合并多種基礎疾病的中老年患者,而糖尿病就是其中常見的基礎疾病。

      新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染疫情形勢嚴峻,防控工作層層深入,進入攻堅克難的時期。盡管從目前每日更新的疫情數據資料來看,死亡率較初期下降,但對于重癥患者的救治不應放松絲毫警惕。根據前期公布的數據,重癥、死亡患者大部分是合并多種基礎疾病的中老年患者,而糖尿病就是其中常見的基礎疾病。

      2020年1月29日,《柳葉刀》報道了感染新型冠狀病毒的41例患者,其中合并糖尿病8例,占20%;同期刊另一篇回顧性研究提示,較早感染新型冠狀病毒的99例患者平均年齡55.5歲,合并慢性疾病患者50例,高達51%,盡管糖尿病患者12例,占患者總人數12%,但99例患者中有51例院內血糖水平升高,故對于危重患者(無論是否有糖尿病史)的血糖管理也應包含于綜合管理的范圍內。

      糖尿病患者是各種感染的高危人群

      可能的原因包括:

      高血糖狀態:糖尿病患者高血糖狀態使血漿滲透壓升高,抑制白細胞的趨化性和吞噬能力;且糖尿病患者常存在CD3+T細胞減少、CD4+/CD8+T細胞比例失調、NKT細胞活性下降等免疫功能異常,易合并感染或感染擴散。

      代謝紊亂:糖尿病患者易發生代謝紊亂,使得免疫球蛋白降低、補體生成能力減弱,淋巴細胞轉化率降低,導致細胞及體液免疫應答能力減弱。

      胰島素缺乏:有研究提示,胰島素信號通路或許可以作為一種新型的免疫系統功能驅動因子,被激活后會加速T細胞反應,進而保護機體抵御疾病和致命性感染。

      糖尿病與多種病毒性肺炎的重癥感染密切相關

      2003年感染嚴重急性呼吸綜合征(SARS)的糖尿病患者死亡率、收入重癥監護室(ICU)及需要機械通氣治療率是非糖尿病患者的3.1倍;糖尿病患者感染SARS后, 更易發展至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS), 預后更差。有研究提示,血管緊張素轉化酶2(ACE 2)是SARS-CoV的功能性受體, 而2019-nCoV也能有效利用ACE2進入人體細胞。ACE2在胰島同樣表達,病毒可能通過該受體破壞胰島,加重糖尿病進展。

      2009年因甲型H1N1流感收入ICU治療的糖尿病患者人數是非糖尿病患者的4.29倍。

      2014年爆發的中東呼吸綜合癥(MERS)中,有流行病學研究提示糖尿病是與嚴重或致命MERS感染相關的主要合并癥,也是其發展成重癥病例的高危因素。

      請重視危重型患者的血糖管理

      2 月5日,國家衛生健康委員會辦公廳和中醫藥管理局辦公室聯合發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中顯示:對于新型冠狀病毒感染的治療目前沒有確認有效的抗病毒治療方法,仍然以支持治療為主。

      該方案還指出新型冠狀病毒感染臨床分為四型:輕型、普通型、重型及危重型。對于危重型病例應盡早收入ICU治療。對于重型和危重型患者的治療原則強調在對癥治療的基礎上,積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。重型和危重型患者通常存在呼吸窘迫或呼吸衰竭,呼氣支持是最基本的治療手段,予以氧療并及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解,若無法緩解時,使用高流量氧療或無創通氣。若短時間(1-2小時)內仍無改善甚至惡化,應及時進行氣管插管和有創機械通氣。對于嚴重ARDS患者,建議進行肺復張等挽救治療,若醫療條件允許,應盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)治療。

      危重型患者血糖綜合管理目標

      危重型患者需全面的綜合的支持治療,除呼吸支持外,循環支持以及其他治療支持措施均不可忽視。目前尚無針對新型冠狀病毒感染的重癥患者血糖管理的研究資料,指南也暫未給出重癥患者的血糖管理目標范圍。既往對于ICU患者血糖管理目標探討的研究或許可以給出一些提示,以供參考。2009年發表于頂級學術期刊《新英格蘭醫學雜志》的NICE-SUGAR研究是旨在探討重癥患者最佳的血糖控制范圍的研究。

      該研究是一項大型、國際化、前瞻性的隨機對照研究,納入進入重癥監護室(ICU)治療的成年人患者共6104例,患者隨機分為兩組:強化血糖控制組(n=3054)血糖控制目標為4.5-6mmol/L和常規血糖控制組(n=3050)控制目標為≤10mmol/L。隨訪90天,主要終點為隨機化至90天內因任何原因死亡。研究結果顯示:強化血糖控制組較常規血糖控制組死亡率顯著增加(27.5% vs. 24.9%,P=0.02)。提示:重癥患者血糖控制目標≤10mmol/L較4.5-6mmol/L死亡風險降低。分析該研究的患者基線數據:患者平均年齡60歲,既往有糖尿病史的患者約占20%,入住ICU時呼吸功能障礙(SOFA分數1-2分)約占40%,呼吸功能衰竭(SOFA分數3-4分)約占51%。結合近期發表的數量有限的新型冠狀病毒感染的臨床數據,NICE-SUGAR研究或有一定參考價值,對于危重癥患者,血糖控制目標≤10mmol/L而非更低可能其生存機會更大。

      此外,中華醫學會糖尿病學分會(CDS)發布的《中國2型糖尿病防控指南(2017年版)》以及美國糖尿病學會(ADA)最新發布的《糖尿病診療標準(2020年版)》,對于危重癥住院患者均推薦胰島素治療,血糖控制目標為7.8-10.0mmol/L。

      CDS更強調胰島素劑量應依據每小時血糖監測結果進行調整,應避免發生嚴重低血糖。并指出對低血糖易感者可以根據患者的臨床狀態及合并癥狀況給予個體化血糖控制目標。

      綜上,當前疫情下,考慮到糖尿病人群是各種感染的易感人群,且與多種病毒性肺炎重癥感染及死亡的發生密切相關,呼吁廣大糖尿病患者更應重視防疫,注意良好控糖,避免感染。而對于入住ICU的危重癥患者,無論是否有糖尿病基礎,均應重視血糖監測和血糖管理。在以呼吸支持為基礎的綜合支持治療中,血糖指標作為重點監測指標之一不容忽視,血糖控制目標適當放寬,控制在7.8-10.0mmol/L為宜,盡量避免低血糖,特別是嚴重低血糖的發生。

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